Médecin-conseil : l’expert médical de l’assurance
Le médecin-conseil est un praticien mandaté par un organisme d’assurance (Sécurité sociale, mutuelle, assurance privée) pour évaluer l’état de santé d’un assuré.
Son rôle est de vérifier la justification médicale d’un soin, d’un arrêt de travail ou d’une demande d’indemnisation, tout en respectant le secret médical.
Ses principales missions
- Contrôler les arrêts de travail : s’assurer que la durée est adaptée à l’état de santé.
- Évaluer une invalidité : déterminer le taux d’incapacité ou d’invalidité ouvrant droit à indemnisation.
- Donner un avis sur les soins prescrits : traitements, hospitalisations, actes médicaux coûteux.
- Expertiser un sinistre corporel : en cas d’accident, il évalue les séquelles et le droit à indemnisation.
💡 Le médecin-conseil ne soigne pas : il émet un avis médical qui guide l’assureur dans sa décision.
Le cadre d’intervention
- Rattaché à la CPAM dans le régime obligatoire.
- Employé ou missionné par une mutuelle ou un assureur privé.
- Peut intervenir en cas de litige médical (ex. contestation d’une invalidité).
Points à surveiller
- L’avis du médecin-conseil peut entraîner une réduction ou un refus d’indemnisation.
- L’assuré peut demander une contre-expertise médicale en cas de désaccord.
- Son rôle est strictement limité à l’évaluation et ne remplace pas le suivi du médecin traitant.
Bonnes pratiques
- Fournir un dossier médical complet lors d’une convocation (ordonnances, examens, certificats).
- Ne pas hésiter à demander un second avis médical si l’expertise semble incomplète.
- Connaître ses droits : l’assuré peut contester l’avis rendu et saisir le tribunal compétent.
À retenir
- Le médecin-conseil vérifie la légitimité médicale des soins, arrêts et indemnisations.
- Il intervient pour l’assureur ou la Sécurité sociale, sans remplacer le médecin traitant.
- Son avis peut être contesté via une contre-expertise ou un recours juridique.