Le quota de prise en charge hospitalière correspond au niveau de remboursement appliqué par la mutuelle lorsqu’un assuré est hospitalisé : séjour, actes médicaux, consultations, honoraires chirurgicaux, chambre individuelle, frais d’accompagnement, etc.
Cette notion permet d’évaluer ce que paiera réellement la mutuelle et quel sera le reste à charge pour l’assuré lors d’une hospitalisation programmée ou imprévue.
💡 En hospitalisation, les coûts peuvent rapidement devenir importants : connaître son quota de prise en charge est essentiel pour éviter les mauvaises surprises.
Pourquoi ce quota est-il si important ?
L’hospitalisation représente le poste de dépense le plus lourd en santé :
- honoraires des chirurgiens,
- dépassements d’honoraires,
- forfait journalier hospitalier,
- actes techniques,
- chambre particulière,
- frais d’anesthésie,
- frais de soins intensifs.
Le quota détermine précisément ce que la mutuelle rembourse au-delà de la Sécurité sociale.
Comment fonctionne le quota de prise en charge ?
Selon les garanties du contrat, il peut être exprimé :
En pourcentage
Exemple :
- 100 % BRSS
- 200 % BRSS
- 300 % BRSS
- 400 % et + pour les contrats premium
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, pas sur les tarifs pratiqués par les cliniques ou spécialistes.
✔️ En forfaits
Certains frais hospitaliers sont remboursés via des forfaits :
- Chambre particulière : 40 €/jour, 60 €/jour, 100 €/jour…
- Télévision / lit accompagnant : forfait journalier
- Transport médical : forfait par trajet
✔️ En “frais réels”
Rare, mais très recherché : La mutuelle prend en charge tout, dans la limite du raisonnable et du contrat, même en cas de dépassements d’honoraires élevés.
Tableau explicatif : impact du quota selon les situations
Exemple concret : opération avec dépassements
- Tarifs chirurgien : 1 000 €
- BRSS : 200 €
- Sécu rembourse : 70 % → 140 €
Selon le quota :
👉 Plus le quota est élevé, plus la protection hospitalière est solide.
Les points à surveiller absolument
- Dépassements d’honoraires : particulièrement élevés en clinique privée.
- Chambre individuelle : souvent coûteuse (jusqu’à 150 €/jour).
- Frais d’accompagnement : parents d’enfants hospitalisés, proches.
- Frais pré et post-opératoires : souvent rattachés à la garantie hospitalisation.
- Forfait journalier hospitalier : obligatoire tout au long du séjour.
- Clinique privée vs hôpital public : les dépassements n’ont rien à voir.
Bonnes pratiques avant une hospitalisation
- Vérifier son quota de prise en charge dans le tableau de garanties.
- Demander un devis détaillé au chirurgien et à la clinique.
- Soumettre ce devis à la mutuelle pour obtenir une prise en charge écrite.
- Privilégier les établissements conventionnés (réseau de soin, partenariats).
- Anticiper les frais annexes : chambre individuelle, confort, lit accompagnant.
- En cas de doute : appeler Adallom ou votre gestionnaire pour clarification.
Exemple : admission en clinique privée
Une assurée choisit une clinique affichant des tarifs supérieurs aux BRSS.
Grâce à une mutuelle 300 % BRSS + forfait chambre 80 €/jour :
- dépassements chirurgien : remboursés en grande partie,
- chambre individuelle : intégralement prise en charge,
- reste à charge : quasi nul.
FAQ : Quota de prise en charge hospitalière
Une mutuelle 100 % couvre-t-elle l’hospitalisation ?
Oui, mais seulement selon la base Sécu, ce qui est souvent insuffisant en clinique.
La chambre particulière est-elle remboursée ?
Uniquement si la mutuelle prévoit un forfait dédié.
Les soins d’urgence sont-ils mieux remboursés ?
Le quota reste le même, mais les frais d’urgence peuvent être plus limités.
Dois-je demander une prise en charge avant une opération ?
Oui, toujours. Cela sécurise le remboursement et évite les avances de frais.
À retenir
- Le quota de prise en charge hospitalière détermine le niveau de remboursement de la mutuelle en cas d’hospitalisation.
- Il influence directement le reste à charge, souvent le poste le plus coûteux en santé.
- Un quota de 200 à 400 % BRSS ou en frais réels est souvent indispensable dans les cliniques privées.
- Vérifier ce quota avant une opération est essentiel pour éviter des frais inattendus.