Assurance santé et hospitalisation : que couvre réellement votre mutuelle ?

Une hospitalisation, qu’elle soit programmée ou en urgence, entraîne des frais souvent très élevés.
Si la Sécurité sociale prend en charge une partie des dépenses, le reste à charge peut atteindre plusieurs centaines, voire milliers d’euros.
C’est là que la mutuelle santé intervient. Mais que couvre-t-elle réellement ? Les garanties diffèrent beaucoup d’un contrat à l’autre.

Dans cet article, Adallom vous explique en détail comment fonctionne le remboursement de l’hospitalisation par une mutuelle santé et quels postes vérifier avant de souscrire.

Le rôle de la Sécurité sociale dans l’hospitalisation

La Sécurité sociale rembourse 80 % du tarif de convention fixé pour les frais d’hospitalisation.

Restent à la charge du patient :

• le ticket modérateur (20 % du tarif de convention),
• le forfait journalier hospitalier (20 €/jour en hôpital, 15 €/jour en psychiatrie),
• les dépassements d’honoraires éventuels,
• les frais de confort (chambre individuelle, télévision, etc.).
  

👉 Sans mutuelle, ces frais peuvent vite s’accumuler.

Ce que prend en charge une mutuelle santé

Le ticket modérateur

C’est la part des frais non couverte par la Sécurité sociale (20 % du tarif).

👉 Presque toutes les mutuelles prennent en charge ce montant.

Le forfait journalier hospitalier

Obligatoire et non remboursé par la Sécu, il est couvert par la grande majorité des mutuelles.

Les dépassements d’honoraires

Certains chirurgiens, anesthésistes ou spécialistes facturent au-delà du tarif conventionné.

👉 Une bonne mutuelle peut couvrir 200 %, 300 % ou plus du tarif de convention.

Les frais de confort

Chambre particulière, lit accompagnant, télévision : souvent pris en charge en option.

Exemple concret

Marie est hospitalisée 5 jours en clinique privée :

• Frais d’hospitalisation = 2 000 €.
• Remboursement Sécu = 1 600 €.
• Reste à charge = 400 € + forfait journalier (20 € × 5 = 100 €).
  

👉 Sans mutuelle : 500 € à payer.

👉 Avec mutuelle couvrant ticket modérateur + forfait journalier : 0 €.

👉 Avec mutuelle couvrant aussi chambre particulière (40 €/jour) : tout est pris en charge.

Hospitalisation en secteur public vs clinique privée

• Hôpital public : tarifs conventionnés, dépassements d’honoraires rares.
• Clinique privée : honoraires libres → dépassements fréquents.
  

👉 Si vous envisagez des soins en clinique privée, choisissez une mutuelle qui couvre bien les dépassements.

Hospitalisation longue durée

En cas d’hospitalisation prolongée, les frais de confort (chambre particulière, lit accompagnant) deviennent très lourds sans mutuelle adaptée.

💡 Exemple : chambre particulière à 60 €/jour pendant 15 jours = 900 € → souvent pris en charge intégralement par une bonne complémentaire santé.

Les options utiles à vérifier dans une mutuelle santé

• Chambre particulière : en cas de séjour hospitalier, surtout en chirurgie.
• Frais d’accompagnement : lit pour un parent si hospitalisation d’un enfant.
• Transport médical : ambulances, taxis conventionnés.
• Assistance santé : aide-ménagère ou garde d’enfants après une hospitalisation.

Les délais de carence

Certaines mutuelles appliquent un délai de carence avant de rembourser l’hospitalisation (souvent 3 à 6 mois).

👉 Vérifiez bien ce point lors de la souscription, surtout si une opération est prévue à court terme.

Bonnes pratiques pour bien se couvrir en cas d’hospitalisation

1. Vérifier le niveau de remboursement hospitalisation (100 %, 200 %, 300 %).
2. Contrôler la prise en charge du forfait journalier.
3. Anticiper les dépassements d’honoraires, surtout en clinique privée.
4. Comparer les options de confort : chambre, accompagnant, assistance.
5. Adapter les plafonds à votre âge et votre état de santé : les besoins augmentent avec le temps.